Keanggotaan

Kepada Yth.

Pimpinan POSBAKUM BHAKTI KEADILAN

Jalan Bau Baharuddin No. 2 Sengkang

Kab. Wajo – Sulawesi Selatan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap                               
Jenis kelamin       
Agama
Tempat tanggal lahir
Telepon rumah/HP                         

Alamat e-mail                                      

Alamat rumah            

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Pimpinan POSBAKUM BHAKTI KEADILAN kiranya berkenan diterima menjadi anggota

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa Saya sanggup mentaati dan mematuhi Anggaran Dasar dan Peraturan Rumah Tangga POSBAKUM BHAKTI KEADILAN serta Kode Etiknya. Bersedia diangkat Sumpah / Janji sesuai dengan kepercayaan dan keyakinan yang saya anut.

Dengan ini melampirkan :

1. Ijazah Sarjana Hukum atau Sarjana Hukum Islam yang dilegalisir;

2. Fotocopy KTP atau SIM;

3. Pasphoto 4 x 6 cm berwarna 3 lembar;

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Puskesmas setempat;

5. Surat Pernyataan tidak terlibat perkara Narkotika;

6. Surat Pernyataan (bagi yang belum advokat) bersedia mengikuti Pendidikan Khusus Profesi Advokat (PKPA) melalui lembaga yang direkomendasikan oleh POSBAKUM BHAKTI KEADILAN

7. Bukti transfer  sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah)  sebagai pengganti biaya administrasi dan biaya cetak kartu

Demikian permohonan ini diajukan dan dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab,  bilamana terdapat ketidak-benaran maka saya bersedia untuk diberhentikan dari keanggotaan POSBAKUM BHAKTI KEADILAN.

 …..………………………… 2014

Yang bermohon

                                        

Materai

Rp. 6.000

------------------------------------------